Nörolojik Sorunu Olan Çocuklarda Beslenme

24 Şubat 2016 Devamı

Yemek yeme ve beslenmeye ilişkin sorunlar, normal-sağlıklı çocukların %25-30’unda, nörolojik sorunu olan çocukların ise %30-80’inde görülmektedir. Sağlıklı çocukların hemen hepsinde geçici olan beslenme sorunları, nörolojik sorunu olan çocuklar için daimidir.

Literatürde yemek yeme ve beslenme sorunlarına ilişkin verilerin büyük çoğunluğu, nörolojik bozukluğu olan çocuklara, özellikle de Serebral Palzili (SP) çocuklara aittir. Serebral palzi nörolojik gelişimsel hastalıkların en yaygın formudur. Son bulgularda 3-10 yaşları arasındaki her 1000 çocuktan 2.4’ünün SP’li olduğu bildirilmektedir.

Tıbbi ve teknolojik gelişimlere paralel olarak, son yıllarda engelli ya da nörolojik bozukluğu olan çocukların tanı ve tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Özellikle iletişim, eğitim ve ortopedik bakım sayesinde çocukların hareketliliğinde ilerlemeler olmuştur. Bununla beraber beslenme konusu son zamanlara kadar ihmal edilmiştir. Beslenme sorunları ve büyüme gerilikleri, bu çocukların hastalıklarının tedavi edilemeyen bir parçası olarak düşünülmüştür. Günümüzde ise bu görüşün yanlış olduğu, yetersiz beslenme ve büyüme geriliğinin önemli derecede tedavi edilebilir olduğu ve beklenen yaşam süresinin de uzadığı gösterilmiştir.

Beslenme bozukluğu, sık rastlanan belirtiler ve görülme sıklığı
Beslenme bozukluğu: ağız yolu ile uygun çeşitte ve yeterli miktarda besin tüketiminde güçlük olarak tanımlanır. Örneğin besini reddeden, seçen, aşırı derecede kusan, miktar olarak az yiyen, yutamayan, diliyle iten, ağzında tutan, vb çocuklar beslenme bozukluğu olan çocuklardır.

Belirtiler:Nörolojik bozukluğu olan çocuklarda en belirgin sorun, oral motor bozukluk ve yutma güçlüğüdür. Oral motor bozukluk ve yutma güçlüğü pek çok hastalıkta görülebilmektedir (Şekil 1).

Büyük bir kısmı yardımla yemek yiyen bu çocuklarda kusma, uzamış yemek saatleri, aspirasyon, anne ve çocuğu mutlu etmeyen yemek saatleri, daha ötesi korkulu yemek saatleri sık rastlanan durumlardır. Motor bozukluğun derecesine göre yeme ve beslenme sorunları değişkenlik göstermektedir.

Şekil 1: Oral motor bozukluk ve yutma güçlüğü görülen hastalıklar

1. Merkezi sinir sisteminin akut hastalıkları

Hipoksik-iskemik ensefalopati
İntrakranial vasküler olaylar:Enfarktüs, hemoraji
Enfeksiyonlar:Menenjit, ensefalit, poliomiyelit
Metabolik ensefalopatiler
Travmalar

2. Merkezi sinir sisteminin kronik durağan hastalıkları

Serebral Palzi
Genetik hastalıklar
Kernikterus

3. Merkezi sinir sisteminin kronik ilerleyen hastalıkları

İntrakranial tümörler
Dejeneratif hastalıklar
Multipl skleroz
Spinal musküler atrofi

Görülme sıklığı:Literatürde yemek yeme ve beslenme sorunlarının sıklığına ilişkin hastane merkezlerinden bildirilen veriler sınırlıdır. Yakın zamanlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar ile bu çocuklara ilişkin daha doğru, kesin veriler elde edilmiştir. Örneğin SP’li çocukların %30-40’ında beslenme bozukluğunun olduğu belirtilmiştir. 271 çocuk üzerinde yapılan Oxford Beslenme Çalışması‘nda çocukların %89’unun yardımla yediği, %56’sının aspire ettiği, %38’inin zayıf olduğu, %26’sının kabız olduğu, %20’sinin sık sık kustuğu, %28’inin günlük beslenme süresinin 3 saatin üstünde olduğu, %20’sinin stresli yediği gözlenmiş ve çocukların son 1 yılda, sadece %17’sinin diyetisyen danışmanlığı aldığı bildirilmiştir.

Kuzey Amerika’da 230 SP’li çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada da orta ya da ağır SP’li çocukların 1/3’ünde ciddi beslenme sorunlarının olduğu ve bu çocukların genel sağlıklarının da kötü olduğu gösterilmiştir. Çocukların miktar olarak az yedikleri, ezilmiş, püre halinde ya da tamamen likit şeklinde beslendikleri bildirilmiştir.

Beslenme durumunun değerlendirilmesi
Nörolojik bozukluğu olan çocukların yemek yeme ve beslenme sorunlarının değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi, multidisipliner bir ekip tarafından yapılmaktadır. Ekipte pediatrist, diyetisyen, hemşire, fizyoterapist, meşguliyet terapisti, sosyal hizmet uzmanı gibi meslek grupları yer alır. Ekip tarafından doğum öncesinden başlayarak son duruma kadar iyi bir öykü alınarak tanı konur, tedavi planı yapılır, uygulanır, zaman zaman birlikte değerlendirilir, izlenir.

Beslenmenin değerlendirilmesinde:
Çocuğun kaba motor becerilerinden baş-boyun kontrolü ve oturma pozisyonu, oral motor becerilerinden çene, çene stabilitesi, ısırma becerisi (sert ısırma, kaşığa sert dokunma), dudaklar, yanaklar, dil ve hareketleri ile yutma becerisi değerlendirilir. Ayrıca aspirasyon riski, gastro özofajiyal reflü, kabızlık, kullanılan ilaçlar, görme, iletişim, çevre, bilişsel düzey, oral hijyen, yorgunluk, kullanılan araç-gereç gibi pek çok durum değerlendirilir.

Beslenme durumunun değerlendirilmesinde çocuğun antropometrik ölçümleri ile biyokimyasal ve hematolojik bulguları da önemlidir.

Antropometrik ölçüm olarak ağırlık ve boy uzunluğu ölçülür. Z skorları hesaplanır. Beden Kitle İndeksi hesaplanır. Trisps ve sub-skapula deri kıvrım kalınlığı ölçülür. Antropometrik ölçümlerin değerlendirmesi, sağlıklı çocuklar için geliştirilmiş eğriler yerine, nörolojik sorunu olan çocuklar (örneğin SP’li çocuklar) için geliştirilmiş eğriler üzerinde yapılır. Böylece daha gerçekçi bir değerlendirme yapılmış olur. Nörolojik sorunu olan çocuklar için geliştirilmiş eğrilerin 50. persentili, sağlıklı çocuklar için geliştirilmiş eğrilerin 10. persentiline denk gelmektedir.

Beslenme tedavisi
Beslenme tedavisinin başarılı bir şekilde uygulanmasında, anne-babanın bakış açısına saygı duyulması ve anne-baba ile diyetisyen arasında gerçek bir iş birliği kurulması anahtar rol oynar. İyi bir değerlendirmenin arkasından, beslenme tedavisindeki ilk adım, aspirasyon riskini azaltmak, dehidratasyonu önlemek ve kötü beslenmeyi iyileştirmeye yönelik planlar yapmaktır. Bunun için diyetisyenin aileyle ve ekibin diğer üyeleriyle yakın iş birliği yapması gerekir. Beslenme her bir çocuk için özel olarak planlanır. Oturma pozisyonunu ayarlamak için gerekirse, fizyoterapistten yardım alınır. Verilecek besinin yapısı ya da kıvamı çocuğun başa çıkabilme kapasitesine göre ayarlanır. Besinin hangi teknikle verileceği belirlenir.

Örneğin Kaşıkla mı? Bardakla mı? Hangi kaşık? Kaşığın üzerindeki miktar? Yemek sırasında eğitici görsel kullanılabilir mi? Çocuğun lokmayı yutma süresi ya da ağzını boşaltma süresi ne?

Oral duyusal tedavinin yeme becerisinin gelişmesine yardımcı olduğu bilinmektedir. Anne-baba, eğitilmiş bir bakıcı ya da terapist tarafından el yardımıyla yapılan çenenin, yanakların ve dudakların uyarısı, oral kontrolü önemli derecede uyarır ve yemeye yardımcı olur. Örneğin yüz masajı, vibrasyon, derin basınç uygulaması, çiğneme aparatları, fırçalama, dokunma, hafif vuruşlar, vb ile oral motor hareketlerin arttığı, ağız içi duyarlılığın azaldığı, tükrük salgısının daha iyi kontrol edildiği ve ağız hijyeninin daha iyi sağlandığı belirtilmiştir.

Beslenme programını ayarlamadan önce çocuğun günlük enerji ve besin ögeleri (protein, yağ, karbonhidrat, vitaminler, mineraller, su) gereksinimleri hesaplanır. Enerji gereksinimi, çocuğun kronolojik yaşına göre hesaplanabildiği gibi, hareketliliği ve boyu (15kalori/cm) dikkate alınarak da hesaplanabilmektedir. Genellikle sağlıklı yaşıtlarına önerilenin %75’i kadar önerilmekle birlikte, enerji hesabında ya da önerisinde çocuğun büyümesi esas alınmaktadır.

Kanıta dayalı beslenme önerileri olmamakla birlikte, nörolojik bozukluğu olan çocuklara önerilen besin ögeleri miktarları, sağlıklı çocuklara önerilen miktarın aynısıdır.

Beslenme uygulamaları 3 aşamalı olarak yürütülür.
1. Çocuğa verilen besinin miktarı/porsiyonu artırılır.
2. Çocuğa verilen besinin içeriği enerji ve besin ögeleri açısından zenginleştirilir. Bunun için enerji ve protein içeriği yüksek besinler ya da özel diyet takviyelerinden yararlanılır.
3. Enteral beslenme uygulanır.

Nörolojik bozukluğu olan çocuklar genellikle miktar olarak az yedikleri, günlük beslenmenin likit ağırlıklı olduğu ve hemen hemen aynı besinlerden ya da menülerden oluştuğu bilinir. Uygulamada hem çocuk hem de anne için bıktırıcı olan bu monoton diyet uygulamalarından uzak durulması, besinlerde çeşitliliğin sağlanması, çocuğun sevdiği tat ve lezzetlere yer verilmesi, yemeklerin limon, sarımsak, nane, kekik, kara biber vb baharatlarla aromalandırılması önerilir. Bu yolla iştahın uyarıldığı ve yemeğin olumlu etkilendiği belirtilmektedir. Ancak nörolojik bozukluğu olan çocukların genellikle az yedikleri bilinen bir gerçektir. Bunun için tedavinin 2. adımı olarak tüketilen miktarın enerji ve besin ögeleri açısından zenginleştirilmesi yoluna gidilmektedir. Zenginleştirmede şeker, reçel, bal, pekmez gibi basit karbonhidratlar, katı-sıvı yağlar ile yumurta, peynir sık kullanılır. Pekmezli yoğurt, muzlu-ballı süt, dondurma, sütlaç, nohutlu-kıymalı yayla çorbası, kaşarlı domates çorbası, kaşarlı-papatesli köfte, kaşarlı-papatesli börek, fırın makarna, peynirli-yumurtalı omlet, krep, cevizli kek vb. enerji ve besin ögeleri açısından zengin besinlerdir. Besinlerin içerik olarak zenginleştirilmesinde ayrıca ticari olarak karbonhidrat, protein takviyeleri kullanılabilir.

Bütün bu çabalara rağmen nörolojik bozukluğu olan çocukların beslenmeleri yeterli olmayabilir. Büyümeleri ve genel sağlık durumları olumsuz etkilenir. Bu durumda enteral beslenme desteğine gereksinim duyulur. Enteral beslenme, günlük beslenmenin bir kısmını oluşturabilir. Örneğin 1500kalori/gün önerilen ve ancak 1000kalori/gün alan bir çocuğa 500 kalorilik (500ml) enteral ürün desteği yapılabilir. Enteral ürün ağız ya da nazo-gastrik tüp ile verilebilir. Ağır motor bozukluğu olup, büyüme-gelişmesi ve genel sağlığı kötü olan çocuklarda tümüyle enteral beslenme uygulamaları yapılabilir. Bu durumda yöntem olarak daha çok gastrostomi ile beslenme tercih edilir. Gastrostomi ile enteral ürünler verilebildiği gibi, hijyenik olarak hazırlanan normal ev yemekleri de verilebilmektedir.

Sonuç
Yeme ve beslenme sorunları, nörolojik bozukluğu olan çocuklar arasında oldukça sık görülür. Tedavisi zaman alır. Bıktırıcıdır. Bu çocukların annelerinin ciddi psikolojik sorunları vardır. Uzayan yemek saatleri ve yeterli olmayan beslenme uygulamaları bir yandan çocuğun büyüme ve sağlığını olumsuz etkilerken, annenin de stresini artırır. Bu nedenle bu çocukların, multidisipliner bir ekip tarafından uygulanan farklı stratejiler ve çözümlerle yakından izlenmeleri gerekir.